ปวดตา Eye pain

ปวดตา (Eye pain)  นพ. จักรี  หิรัญแพทย์

อาการปวดตาที่เกิดร่วมกับอาการทางตา เช่นระคายเคืองตา, มีขี้ตา, น้ำตาไหล, ตาแดง, ตาสู้แสงไม่ได้มักเกิดจากโรคทางตาโดยตรง แต่บางครั้งอาการปวดตาก็สัมพันธ์กับโรคทางร่างกายหรือของระบบอื่นได้ บ่อยครั้งอาจไม่ได้ประวัติที่ชัดเจน, แม้แต่ตำแหน่งที่ปวดก็อาจครอบคลุมกับโครงสร้างข้างเคียง เช่นไซนัส, หน้า, ศีรษะทำให้การวินิจฉัยแยกโรคค่อนข้างจะกว้าง โรคส่วนใหญ่ถึงแม้จะไม่ร้ายแรงแต่บางโรคก็อาจรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้ในเวลารวดเร็ว
การดูแลผู้ป่วยที่มีอาการปวดตาจึงมีความสำคัญและจำเป็นต้องเริ่มจากการซักประวัติที่ดีเช่นระยะเวลาที่ปวด, ตำแหน่งที่ปวด, ลักษณะอาการปวด, ความรุนแรงของการปวด, สิ่งกระตุ้นให้ปวด, ปัจจัยที่ทำให้ปวดมากขึ้นหรือน้อยลง เป็นต้นรวมทั้งการตรวจที่ละเอียดและเป็นระบบอีกทั้งอาจต้องมีการตรวจเพิ่มเติมที่เหมาะสมด้วย

อาการปวดตาอาจแบ่งออกได้ตามโครงสร้างคือ
1. ปวดตาที่เกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อตาหรือการใช้สายตา
        1.1 ปวดล้าจากการเพ่งมากเกินไป (Accommodative asthenopia)
การที่เราจะมองเห็นภาพในระยะใกล้ได้ชัดเจน ตาของเราจะต้องมีการเพ่ง (Accommodation) ซึ่งจะมีการเปลี่ยนแปลงดังต่อไปนี้ร่วมด้วยคือ
1. รูม่านตาเล็กลง (Miosis)
2. ตากลอกเข้าใน (Convergence)
3. รูปร่างและตำแหน่งของเลนส์เปลี่ยนไปทำให้กำลังขยายมากขึ้น เกิดจากการหดตัวของ Ciliary muscle ทำให้ Zonule ตึงดึงเลนส์มาข้างหน้าและทำให้ตรงกลางของเลนส์ทางด้านหน้าโป่งขึ้น (ตาม Schachar’s theory)
ในผู้ที่มีสายตาผิดปกติ (Refractive error) จะเพิ่มโอกาสของ Accommodative asthenopia หรือไม่?
• สายตาสั้น (Myopia) ขณะมองไกลแสงจะไปรวมกันก่อนถึงจอตาและขณะมองใกล้แสงจะถูกถ่างออกทำให้ไปรวมกันใกล้จอตามากขึ้นผลคือมองเห็นชัดขึ้นจึงไม่จำเป็นต้องเพ่ง ยิ่งกว่านั้นการเพ่งจะทำให้แสงรวมกันห่างจอตาออกไป เราจึงพบว่าคนสายตาสั้นไม่ค่อยมี Accommodative asthenopia
• สายตายาว (Hyperopia) ขณะมองไกลแสงจะไปรวมกันหลังต่อจอตา การเพ่งจะช่วยให้แสงเข้าใกล้จอตามากขึ้น แต่ขณะมองใกล้แสงจะถูกถ่างออกทำให้ไปรวมกันหลังต่อจอตาออกไปอีก หากต้องการมองให้ชัดขึ้นจะต้องเพ่งมากยิ่งขึ้น เราจึงพบว่าคนสายตายาวมี Accommodative asthenopia ได้บ่อย
• สายตาเอียง (Astigmatism) ขณะมองไกลหรือใกล้แสงในแต่ละระนาบจะไม่รวมกันเป็นจุด การเพ่งไม่สามารถทำให้แสงรวมกันเป็นจุดได้ คนสายตาเอียงจึงไม่ค่อยพบมี Accommodative asthenopia
• Amplitude of accommodation ของคนปกติจะมากในขณะอายุน้อยและจะลดลงเมื่ออายุมากขึ้นเช่น ขณะอายุ 8 ขวบจะมี Amplitude of accommodation เท่ากับ 14 Diopter (D), เมื่ออายุ 25 ปีจะมี Amplitude of accommodation เท่ากับ 10 D, จนเมื่ออายุ 40 ปีจะเหลือ Amplitude of accommodation แค่ 6 D และจะเริ่มเกิดสภาวะสายตายาวสูงอายุ (Presbyopia) ทำให้มองไม่ชัดเฉพาะขณะมองใกล้ เช่นเวลาอ่านหนังสือ หากจำเป็นต้องอ่านต่อเนื่องนานๆก็ทำให้เกิดอาการปวดตาได้บ่อย สามารถแก้ไขโดยการใส่แว่นเลนส์นูนเฉพาะขณะมองใกล้
1.2 ปวดตาจากกล้ามเนื้อตาล้า (Muscular asthenopia)
การที่กล้ามเนื้อตา (Extraocular muscle) ต้องหดรัดตัวต่อเนื่องนานๆเป็นสาเหตุให้กล้ามเนื้อตาล้าและเกิดอาการปวดตาได้ เช่นผู้ป่วยที่เป็น Convergence insufficiency ซึ่งมีความสามารถในการกลอกตาเข้าในได้น้อย (Near point of convergence < 10 cm) เมื่อเพ่งมองใกล้นานๆก็จะปวดตาได้ แก้ไขโดยการบริหารกล้ามเนื้อตาบ่อยๆ หรือในรายที่มีตาเขซ่อนเร้น (Heterophoria) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีตาเขออกซ่อนเร้น (Exophoria) จะมีโอกาสปวดตาได้มากกว่าตาเขเข้าซ่อนเร้น (Esophoria) เนื่องจากขณะมองใกล้กล้ามเนื้อตาจะต้องทำงานมากกว่า บ่อยครั้งจะพบ
ผู้ป่วยที่ปวดตาเมื่อเพ่งมองใกล้นานๆมี Convergence insufficiency ร่วมกับ Exophoria
    1.3  ปวดตาที่เกี่ยวเนื่องกับแสงสว่าง เช่นแสงมากไป, น้อยไปหรือแสงกระพริบ ดวงตาของเรามีวิธีปกป้องจอตาให้พ้นอันตรายจากแสงสว่างได้หลายวิธีได้แก่ขนคิ้วและขนตาที่ช่วยลดปริมาณแสงเข้ามาในตา, หนังตาที่จะหลับหรือหยีตาเมื่อมีแสงมาก, กระจกตาและแก้วตาที่สามารถดูดซับแสง Ultraviolet ไม่ให้ผ่านเข้าไปภายในตา, ม่านตาที่สามารถหดเล็กลงเมื่อมีแสงจ้าเพื่อช่วยลดปริมาณแสงที่เข้าตา, สาร Melanin บริเวณ Macularที่ช่วยดูดซับแสงไม่ให้ทำอันตรายต่อ Photoreceptor cell หากแก้วตารับพลังงานจากแสง Ultraviolet มากเกินไป Corneal epithelium จะหลุดลอกออกได้ (คล้ายกับผิวหนังเมื่อถูกแสงแดดมากๆ) ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการปวดตามากทั้งสองข้าง 4-6 ชั่วโมงหลังจากการเชื่อมเหล็กโดยไม่ได้ใส่หน้ากากกันแสง รักษาโดยให้ยาแก้ปวด, ปิด Pressure patch เพื่อลดอาการปวดในตาข้างที่เป็นมากกว่าหรือทั้งสองตาหลังจากป้ายด้วยยาปฏิชีวนะชนิดขี้ผึ้งแล้ว  การดูคอมพิวเตอร์นานๆ  จะทำให้ปวดตาได้เนื่องจากแสงไฟจากจอมอนิเตอร์ซึ่งสว่างมากและมีการกระพริบจะส่องมาที่ตาโดยตรงนอกจากนี้โดยปกติขณะเพ่งหรือใช้สายตาจะมีการกระพริบตาลดลงทำให้ตาแห้งได้ง่ายจนเกิดอาการระคายเคืองตาร่วมด้วย ผู้ใช้คอมพิวเตอร์จึงควรพักสายตาเป็นช่วงๆและไม่ควรใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานานเกินไป

2. ปวดตาจากโรคของตา
    2.1  สิ่งแปลกปลอมที่ผิวหน้าของตา ได้แก่ที่กระจกตาและเยื่อบุตา มักมีอาการระคายตาขณะกระพริบตาเหมือนมีเศษผงอยู่ในตา,น้ำตาไหล อาจมีอาการปวดตาร่วมด้วยบ้าง การวินิจฉัยเริ่มจากประวัติมีอะไรเข้าตามาก่อน บ่อยครั้งที่แพทย์มักตรวจพบได้โดยง่ายแต่บางครั้งเศษผงอาจติดอยู่ที่ Superior palpebral conjunctiva
จำเป็นต้องพลิกหนังตาบนจึงจะตรวจพบ นอกจากนี้หากย้อมด้วยสี Fluorescein พบว่าสีจะล้อมรอบ (pool) สิ่งแปลกปลอมซึ่งจะช่วยให้มองเห็นสิ่งแปลกปลอมที่ใสไม่มีสีได้ การเขี่ยสิ่งแปลกปลอมที่กระจกตาด้วยเข็มนี้สามารถเอาออกได้โดยแพทย์ทั่วไปดังขั้นตอนต่อไปนี้
1. อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงขั้นตอนการเขี่ยสิ่งแปลกปลอมออกจากตา
2. หยอดยาชา
3. ล้างมือให้สะอาด
4. ใส่เครื่องช่วยถ่างตา
5. ให้ผู้ป่วยจ้องที่ใดที่หนึ่งนิ่งๆและห้ามสะบัดหน้า
6. ใช้เข็มเบอร์ 20-22 ขนาด 1 นิ้วติดกับ Syringe เขี่ยสิ่งแปลกปลอมออก
7. เอาเครื่องช่วยถ่างตาออก
8. ป้ายยาปฏิชีวนะในรูปขี้ผึ้งและปิดตาแน่น (Pressure patch) แต่หากแผลไม่ค่อยสะอาดเช่นเศษผง    ติดมาหลายวันหรือมีการอักเสบ (Infiltration) รอบแผลก็แนะนำให้เปิดตาและหยอดยาปฏิชีวนะวันละ 4 ถึง 8 ครั้งตามความเหมาะสม
9. ให้ยาแก้ปวดกิน
10.นัดตรวจในวันรุ่งขึ้นหากแผลกระจกตายังปิดไม่สนิทให้ป้ายยาปฏิชีวนะและปิดตาแน่นนัดตรวจซ้ำ  จนแผลกระจกตาปิดสนิท
    2.2  การติดเชื้อที่กระจกตา (Corneal ulcer or keratitis) ผู้ป่วยอาจให้ประวัติมีสิ่งแปลกปลอมเข้าตามาก่อน หากมีประวัติกิ่งไม้, ใบไม้เข้าตาต้องคิดถึงการติดเชื้อรา, หากมีประวัติใส่คอนแทคเลนส์ต้องคิดถึงการติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ผู้ป่วยจะมีอาการปวดตามากร่วมกับอาการตาแดง, เคืองตา, ตาสู้แสงไม่ได้, น้ำตาไหลและผู้ป่วยอาจสังเกตเห็นจุดฝ้าขาวบนตาดำ ตรวจตาจะพบการมองเห็นลดลงมากน้อยขึ้นกับตำแหน่งและการอักเสบ,อาจพบหนังตาบวม, น้ำตาไหล, เยื่อบุตาบวมน้ำ (Chemosis) และแดงรอบกระจกตา (Ciliary injection) หรือหากเป็นมานานอาจแดงทั่วไป (Mixed injection), กระจกตาบวมน้ำ (Corneal edema), มีฝ้าขาวที่กระจกตาแบบ Corneal infiltration ร่วมกับ Irregular corneal light reflex, อาจพบ Keratic precipitate (KP) และ Hypopyon level ในรายที่มีการอักเสบมาก, รูม่านตามักเล็กลง (Miosis) จาก Iris sphincter muscle contraction สิ่งที่ควรทำคือส่งต่อจักษุแพทย์เพื่อขูดเพาะเชื้อหาสาเหตุของโรคและรักษาเป็นผู้ป่วยใน, กรณีที่ขูดไม่พบเชื้อจาก Gram stain มักให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อโรคกว้างไว้ก่อนแล้วค่อยปรับเปลี่ยนตามผลการเพาะเชื้อและการตอบสนองต่อยา รูปแบบของยาจะเป็นแบบยาหยอดเนื่องจากการดูดซึมของยาดีกว่าแบบขี้ผึ้ง, ความถี่ของยามักเริ่มจากทุก 1 ชั่วโมงตลอดทั้งกลางวันและกลางคืนแล้วค่อยๆปรับลดยาลงช้าๆตามการตอบสนองต่อยา, ยาอื่นที่ใช้ร่วมได้แก่ Cycloplegic drug เช่น 1% Atropine วันละ 2 ครั้งเพื่อช่วยลดอาการปวดจาก Ciliary muscle spasm และช่วยขยายม่านตาไม่ให้มี Posterior synechiae ในขณะรูม่านตาเล็ก นอกจากนั้นการให้ยาแก้ปวดและยาตามอาการต่างๆ ก็สมควรให้ร่วมไปด้วยโดยทั่วไปมักรักษาแบบผู้ป่วยในอยู่นาน 3-6 สัปดาห์กว่าจะหาย  สำหรับ Hypopyon เป็นเพียง Collection ของ White blood cell ที่ Inferior anterior chamber ไม่มีเชื้อโรคอยู่ภายในจึงไม่ควรเจาะออก
2.3  แผลถลอกที่กระจกตา (Corneal ablation) อาจเกิดจากอุบัติเหตุเล็กๆน้อยๆหรือสารเคมีเข้าตา 
ผู้ป่วยจะมีอาการปวดตามากร่วมกับน้ำตาไหลและตาสู้แสงไม่ได้ ตรวจตาจะพบว่าผู้ป่วยบีบตา (Blepharospasm) มาก, น้ำตาไหล, เยื่อบุตาแดงแบบ Ciliary injection, กระจกตาใสดีแต่พบมี Irregular corneal light reflex การรักษาหากพบร่วมกับสิ่งแปลกปลอมติดในตา ให้เขี่ยสิ่งแปลกปลอมนั้นก่อนแล้วจึงป้ายยาปฏิชีวนะแบบขี้ผึ้งแล้วปิดตาแน่น อาการปวดตาจาก Corneal ablation มักปวดมากจนไม่สามารถควบคุมด้วยยา Paracetamol ได้ หากไม่มีข้อห้ามควรให้ยากลุ่ม NSAIDS
2.4  ม่านตาอักเสบ (Anterior uveitis) เป็นการอักเสบของ Anterior uveal tissue ซึ่งได้แก่ ม่านตา (Iris) และ Ciliary body สาเหตุอาจเกิดจากภูมิต้านทานผิดปกติ พบได้ในโรค Connective tissue disease ต่างๆหรือเกิดจากการติดเชื้อเช่น Syphilis, CMV retinitis อย่างไรก็ตามส่วนใหญ่จะไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน ผู้ป่วยจะมีอาการปวดตา, ตาแดง, ตาสู้แสงไม่ได้, น้ำตาไหลจะตรวจพบ Ciliary injection, Miosis, ในรายรุนแรงจะพบ Keratic precipitate และ Hypopyon level ได้รักษาโดยใช้ยาหยอด Steroid เช่น Prednisolone หยอดทุก 2 ชม.ในช่วงกลางวันและ Dexamethasone ป้ายตาก่อนนอนร่วมกับ Cycloplegic drug เช่น 1% Atropine หยอดวันละ 2 ครั้ง ส่วนในรายที่พบสาเหตุก็ให้รักษาตามสาเหตุร่วมด้วย
2.5  ต้อหินเฉียบพลัน (Acute angle-closure glaucoma) มักพบในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยมักจะมี Anterior chamber ตื้นอยู่แล้ว เมื่อรูม่านตาอยู่ในท่า Semi-dilated จะเกิด Pupillary blockได้ทำให้ Aqueous ซึ่งสร้างจาก Ciliary body ออกมาที่ Posterior chamber แต่ไม่สามารถผ่าน Pupil มาที่ Anterior chamber ได้ ทำให้ pressure ใน Posterior chamber สูงขึ้นเกิด Anterior bowing ของ Iris เรียกว่า Iris bomb้ หรือมี Volcano effect ทำให้มี Angle block ตามมา น้ำ Aqueous จึงไหลเข้า Trabecular meshwork-Schlemm's canal complex ได้ลดลงทำให้ Pressure ใน Anterior chamber สูงขึ้นส่งผลให้ Pupillary block มากขึ้นและเกิดเป็น vicious cycle ผู้ป่วยจะมีอาการปวดตาเฉียบพลัน, เห็นแสงรุ้งรอบดวงไฟ (Haloes)จากผลของ Corneal edema, ตาแดงและสู้แสงไม่ได้ (Photophobia), มีคลื่นไส้, อาเจียน ตรวจตาจะพบ Blepharospasm, Ciliary injection, Corneal edema, Semi-dilated pupil ในตาข้างนั้นและมักพบ Anterior chamber ตื้นทั้ง 2 ข้างวิธีการรักษาในเบื้องต้นคือให้ยาเพื่อลดการสร้าง Aqueous ได้แก่กลุ่ม Carbonic anhydrase inhibitor เช่น Diamox (250 mg) 2 tab oral ทันทีและกลุ่ม Beta-antagonist เช่น Timolol รวมทั้งยาที่ช่วยดึงน้ำออกจาก Vitreous เช่น 100% Glycerin oral 1-1.5 g/kg (อาจผสมน้ำมะนาวหรือน้ำส้มเพื่อให้รสชาติดีขึ้น) แต่หากผู้ป่วยคลื่นไส้มากอาจเปลี่ยนเป็น 20% Mannitol 1.5-2 g/kg iv drip ในครึ่งถึงหนึ่งชม. ระหว่างนี้อาจให้ยา Steroid หยอดร่วมเพื่อช่วยลดการอักเสบด้วยก็ได้ หลังจากให้ยาไปจนความดันตาลดลงระดับหนึ่งหรือประมาณครึ่งถึงหนึ่งชม.จึงค่อยเริ่มให้ยาหดรูม่านตาเช่น 2% Pilocarpine แล้วจึงส่งต่อให้ จักษุแพทย์เพื่อยิง Laser iridotomy  หรือ Surgical iridectomy ต่อไปเพื่อป้องกันไม่ให้เกิด acute attack ซ้ำอีก รูนี้จะช่วย bypass aqueous จาก Posterior chamber มาที่ Anterior chamber โดยตรง โดยทั่วไปจักษุแพทย์มักแนะนำผู้ป่วยให้ทำ Prophylactic laser iridotomy หรือ Surgical iridectomy พร้อมกันไปเลยเนื่องจากตาอีกข้างจะมีโอกาสเกิด Acute angle-closure glaucoma ได้สูงในวันหน้า
2.6  Preseptal cellulitis เป็นการอักเสบที่ส่วนหน้าของ Orbit ซึ่งจะมี Orbital septum ที่กั้นระหว่าง Orbital bone กับ Tarsal plate คอยป้องกัน Infection ไม่ให้เข้าไปภายใน Orbit ผู้ป่วยจะมีอาการปวดตา, ตาบวมแดงร้อน, แต่การมองเห็น, รูม่านตาและการกลอกตาจะเป็นปกติ
2.7  Orbital cellulitis เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้เกิดอาการตาโปนในเด็ก เป็นการอักเสบของโครงสร้างภายใน Orbital space ซึ่งได้แก่ Orbital fat, Tenon’s capsule, Muscle , Nerve และ Vessel บ่อยครั้งที่พบเชื้อลุกลามมาจาก Sinus, ฟันผุ, ผิวหนังอักเสบ เชื้อโรคส่วนใหญ่ได้แก่ Streptococcus, Staphylococcus, และ Haemophilus influenzae ในเด็กเล็ก ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานหรือภูมิต้านทานบกพร่องอาจพบสาเหตุจากเชื้อรา Mucor ซึ่งยากต่อการรักษาและผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดตา ตาแดงและโปน ตรวจตาจะพบตาบวมแดงร้อน, Chemosis, กลอกตาได้ไม่สุดจาก Cranial nerve III, IV, VI involvement, การมองเห็นลดลง จาก Cranial nerve II involvement, มีไข้และ Leukocytosis หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะควรตรวจด้วย CT scan หรือ MRI เพื่อ rule out  Subperiosteal หรือ Orbital abscess ซึ่งอาจต้องผ่าตัดเพื่อ drain หนองออกหาก Infection ลุกลามเข้าไปใน Cavernous sinus จะเกิด Septic thrombus เรียกว่า Cavernous sinus thrombosis ตาจะบวมมากขึ้น, กลอกตาไม่ค่อยได้, มี Septic fever เนื่องจาก Cavernous sinus รับเลือดมาจากตาทั้ง 2 ข้างทำให้ Infection สามารถข้ามมาอีกตาหนึ่งได้ กรณีนี้ต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด ผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตประมาณ 90%
2.8  Acute dacryocystitis เป็นการอักเสบของ lacrimal sac เนื่องจากมีการอุดตันของ Nasolacrimal duct ทำให้น้ำตาไหลผ่านไปไม่ได้จึงเกิด over growth ของเชื้อโรคและการติดเชื้อตามมา โรคนี้มักเกิดในผู้หญิงสูงวัย มักจะมีอาการ Chronic dacryocystitis นำมาก่อน มีอาการน้ำตาไหลมานาน หากกดที่หัวตาจะมี Discharge ไหลออกมาจาก Punctum บางรายจะพบก้อนนูนค่อนข้างแข็งที่หัวตา กรณีที่มี Acute infection จะพบเป็นฝีที่หัวตาข้างต่อดั้งจมูกตรงบริเวณที่อยู่ของ Lacrimal sac ผิวหนังโดยรอบบวมแดงกดเจ็บ การรักษาให้ยาปฏิชีวนะกินชนิดที่มีฤทธิ์ครอบคลุมกว้างร่วมกับยาแก้ปวดและปะคบน้ำอุ่น (โดยทั่วไปไม่แนะนำให้เจาะหรือ Drain หนองออกเพราะอาจทำให้เกิด Skin fistula ได้) เมื่อการอักเสบดีขึ้นจึงค่อยแนะนำผ่าตัดระบายน้ำตาลงสู่จมูกที่ Middle turbinate (Dacryocystorhinorhaphy)

3. ปวดตาจากโรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับตาโดยตรง
    3.1 Optic neuritis จะมีการอักเสบของ Optic nerve มักเกิดจาก Demyelination จะเกิดที่ส่วนใดส่วนหนึ่งหรือทั้งหมดของ Optic nerve ก็ได้ หากการอักเสบเกิดขึ้นที่ Optic disc แพทย์ก็จะตรวจพบมี Disc edema ได้ บางรายอาจมี Recurrent หรือมีความสัมพันธ์กับโรค Multiple sclerosis ผู้ป่วยจะมีอาการตามัวค่อนข้างเร็ว, ปวดตาโดยเฉพาะขณะกลอกตาตรวจตาจะพบการมองเห็นลดลง, ลานสายตาแคบลง, การมองเห็นสีผิดปกติไป, พบ Marcus Gunn pupil ในรายที่เป็นข้างเดียว, อาจพบขั้วประสาทตาบวมหรือปกติได้จะต้องแยกโรคกับกลุ่ม Infection เช่นจาก Sinusitis, Syphilis หรือจาก Toxic optic neuropathy, Papilledema, Ischemic หรือ Non-ischemic optic neuropathy การให้ยา Steroid จะทำให้ตา มองชัดขึ้นเร็วกว่าไม่ให้ยา แต่การให้ยา Prednisolone กินจะพบการเกิด Recurrent ได้บ่อยขึ้นส่วนยา Methylprednisolone ฉีดไม่เพิ่ม Recurrent rate แต่ยาก็ยังมีราคาแพงอยู่, การใช้ยา  Interferon กำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาวิจัย
3.2 Giant cell arteritis (Temporal arteritis) เป็น Auto-immune disease ที่มีการอักเสบของเส้นเลือดแดงเช่น Temporal artery, Ophthalmic artery, Central retinal artery มักพบในผู้ป่วยสูงอายุโดยเฉพาะอายุมากกว่า 60 ปีที่มี Polymyalgia rheumatica, Weight loss, Jaw claudication, อาจมาด้วยอาการปวดขมับตรงบริเวณ Temporal artery หรืออาจมาด้วยอาการปวดตาหรือศีรษะร่วมกับการมองเห็นลดลงจาก Ischemic optic neuropathy หากวินิจฉัยไม่ได้อาจทำให้การมองเห็นในตาอีกข้างลดลงหรืออาจเสียชีวิตได้ตรวจร่างกายจะพบ Anemia, ESR มักสูงกว่า 100 mm ตรวจตาจะพบ Marcus Gunn pupilได้, พบ Optic disc บวมซีด แพทย์หลายท่านแนะนำให้ตรวจ Temporal artery biopsy ด้วยเพื่อยืนยันการรักษา การรักษาโรคนี้ทำได้โดยการให้ Corticosteroid ขนาดสูงในช่วงแรกและจำเป็นต้องให้ต่อเนื่องนานอย่างน้อย 6 เดือนถึง 1 ปี
3.3 Posterior communicating artery aneurysm เนื่องจาก Aneurysm ที่บริเวณดังกล่าวอาจไปกดถูก Cranial nerve III ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการปวดตาหรือศีรษะมากร่วมกับหนังตาตก, ตาเขออกและรูม่านตาขยาย ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากโรคที่เกิดจาก Peripheral vasculopathy (เช่น เบาหวาน) ของเส้นเลือดที่มาเลี้ยง Cranial nerve III ซึ่งมักไม่ค่อยปวดและขนาดรูม่านตาปกติ
3.4 Herpes Zoster Ophthalmicus ผู้ป่วยจะมีประวัติเป็นโรคอีสุกอีใส (Chickenpox)มาก่อน  เกิดจาก Reactivation ของ Varicella-zoster virus ที่ฝังตัวอยู่ใน Trigeminal nerve ganglionจะมีอาการปวดหน้าผากครึ่งซีก ตรวจร่างกายพบผิวหนังเป็น Maculopapular rash ต่อมาจะเปลี่ยนเป็น Vesicles และ Pustules ตรงบริเวณที่สัมพันธ์กับ Ophthalmic branch ของ Trigeminal nerve นอกจากนี้อาจพบหนังตาบวม, Conjunctivitis, Dendritic keratitis การรักษาในระยะแรกด้วยยา Acyclovir 800 mg กินวันละ 5 ครั้ง นาน 7-10 วัน เริ่มภายใน 72  ชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มมี Eruption จะสามารถลด Ocular complication รวมทั้ง Postherpetic neuralgia ได้ ยา Amitriptyline สามารถช่วยลด Duration ของ Postherpetic neuralgia ได้หากให้ตั้งแต่ระยะแรกและต่อเนื่อง น้อยรายที่จะพบ Anterior uveitis, Optic neuritis, Cranial nerve (III, IV, VI) palsies หรือ Acute retinal necrosis
3.5 Migraine เป็นโรคที่ไม่ทราบสาเหตุชัดเจน, พบได้บ่อย, ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะข้างเดียวมาก,สลับข้างได้ ร่วมกับคลื่นไส้/อาเจียน และอาจร่วมกับการเห็นภาพผิดปกติ อาการทางระบบประสาทจะนำมาก่อนในช่วง Vasoconstrictive phase ตามด้วยอาการปวดศีรษะในช่วง Vasodilative phase ปัจจัยหลายอย่างสามารถกระตุ้นให้เกิด Attack ได้ อาจมีอาการบางอย่างนำมาก่อนอาการปวด เช่น ง่วงนอน, มองไม่ชัด, เห็นเส้นหยิกหยัก, ภาพมืดเป็นบางส่วน การรักษาด้วย Ergotamine tartrate มักจะได้ผลหากให้ตั้งแต่เริ่มปวด อาการปวดอาจนานหลายชั่วโมงหรือหลายวันได้ การพักผ่อนมักจะช่วยบรรเทาอาการได้

เอกสารอ้างอิง
1. Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P, eds. General Ophthalmology 15th ed. London: A Simon & Schuster Company; 1999
2. Albert DM, Jakobiec FA eds. Principles and practice of Ophthalmology 2nd ed. W.B. Saunders Company Philadelphia; 2000