INSURANCETHAI.NET
Tue 24/05/2022 9:34:17
Home » Uncategorized » เกณฑ์5ข้อ เคลมโควิด\"you

เกณฑ์5ข้อ เคลมโควิด

2022/03/30
  • สธ จัดทำ แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ฯ มีเกณฑ์ 5 ข้อในการส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล กรณีรักษาผู้ป่วย covid (😐)
  • คปภ ใช้ เกณฑ์ของ สธ ในการเคลมโควิด (เกณฑ์การนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล5ข้อ😆)
  • สมาคมประกันชีวิต ใช้โอกาสนี้ แจ้งไปยัง บริษัทประกันชีวิตที่เป็นสมาชิก ให้ใช้ข้อมูลนี้ปรับการจ่ายเคลม (😊)
  • บริษัทประกันชีวิตที่เป็นสมาชิก ขานรับ (😘)
  • ตัวแทนประกันชีวิต (🤯) และ ลูกค้าประกันชีวิต (🤬)
  • กรมการแพทย์ ส่งเรื่องนี้ถึง สธ (😱)
  • สธ.ท้วงคปภ. เบรกเกณฑ์ใหม่ประกัน ยันโควิดรักษาที่บ้านเป็น “ผู้ป่วยใน” (😠)
  • คปภ ตีความ (😜)
  • คปภ ประชุม 4 ฝ่าย ออกมา จ่ายแค่ 12,000 กรณี ไม่ได้นอนโรงพยาบาล(😏) อ่านต่อ

4.1.2022 แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง วันที่ 4 มกราคม พ.ศ. 2565

กระทรวงสาธารณสุขร่วมกับหน่วยงานภาคีที่เกี่ยวข้อง ได้จัดทำ แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ HOME ISOLATION ฉบับปรับปรุง วันที่ 4 มกราคม พ.ศ. 2565 เพื่อให้การดำเนินงานในการดูแลผู้ป่วยโควิด-19 โดยการแยกกักตัวที่บ้านแบบ Home Isolation เป็นไปอย่างมีคุณภาพ และ มีประสิทธิภาพ โดยนำบทเรียน จากการระบาดในช่วงที่ผ่านมาเป็นแนวทางในการปรับปรุง และได้นำขึ้นเผยแพร่ไว้บนเว็บไซต์กรมการแพทย์ (https://covid19.dms.go.th/)

เกณฑ์ในการนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล
1) เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
2) หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
3) Oxygen Saturation < 94%
4) โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
5) สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

7.2.2022 คปภ. แจงชัดปรับเงื่อนไขเคลมโควิด ต้องเข้า 5 เงื่อนไขสธ.
คปภ.แจงชัด การปรับเงื่อนไขเคลมโควิด กรณี “ค่ารักษาพยาบาล-ชดเชยรายวัน” ผู้ติดเชื้อจะต้องเข้า 5 เงื่อนไขใหม่ของสธ. หรือตามคำวินัจฉัยแพทย์เท่านั้น คนที่ติดนะแต่ไม่แสดงออกอดได้  ย้ำประกันเจอจ่ายจบ ไม่เกี่ยวกัน ติดปุ้บยังได้รับปั้บตามเงื่อนไขเหมือนเดิม

นายอาภากร ปานเลิศ ผู้ช่วยเลขาธิการสายกำกับ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
เปิดเผยถึง กรณีสมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองการประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันที่ติดเชื้อโควิดใหม่ มีผลตั้งแต่ 15 ก.พ.2565 ว่า …
การออกแนวปฏิบัติดังกล่าวเพื่อให้สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ในการดูแลผู้ป่วยโควิด รูปแบบผู้ป่วยในของกระทรวงสาธารณสุข ที่เพิ่งปรับปรุงใหม่ไปเมื่อ 4 ม.ค.65 ซึ่งจะส่งผลให้เงื่อนไขการจ่ายเคลมค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวันสำหรับผู้ป่วยโควิดปรับเปลี่ยนไปด้วย

ทั้งนี้ เดิมหากติดเชื้อโควิดจะถือเป็นผู้ป่วยในทั้งหมด ซึ่งจะมีสิทธิได้รับเคลมค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวันตามเงื่อนไข แต่ในเมื่อปัจจุบันกระทรวงสาธารณะได้กำหนดเงื่อนไขการเป็นผู้ป่วยในสำหรับผู้ติดเชื้อโควิดใหม่
ดังนั้นผู้ที่จะได้รับเคลมค่ารักษาพยาบาลระยะต่อไป จะต้องมีอาการตามที่สาธารณสุขกำหนด ได้แก่
1.มีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส นานกว่า 24 ชั่วโมง
2.ผู้ใหญ่หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาที
3.มีความเข้มขนของออกซิเจนในเลือดน้อยกว่า 94%
4.มีโรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิดตามดุลยพินิจของแพทย์ 
5.สำหรับในเด็กหากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง จึงจะมีสิทธิได้รับการเคลมค่ารักษา หรือค่าชดเชย 

นายอาภากรกล่าวว่า…
กรณีผู้ติดเชื้อโควิด ที่ไม่มีอาการ หรือมีอาการไม่รุนแรง แม้จะมีการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ฮอสปิเทล โฮมไอโซเลชัน โดยแพทย์ไม่ได้วินิจฉัยถึงความจำเป็น ก็จะไม่ได้รับความคุ้มครองค่ารักษา และค่าชดเชยรายวัน ยกเว้นกรณีที่อยู่นอกเหนือเงื่อนไข 5 ข้อที่กำหนด หากแพทย์วินิจฉัยว่ามีความจำเป็นต้องรักษาอาการ ก็มีสิทธิรับความคุ้มครองได้อยู่

การปรับแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ของสาธารณสุขครั้งนี้ จะครอบคลุมเฉพาะกรมธรรม์ประกันโควิด และประกันสุขภาพ ของบริษัทประกันชีวิตและวินาศภัย ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน และค่าชดเชยรายวันเท่านั้น ไม่เกี่ยวข้องกับประกันโควิดเจอจ่ายจบ ซึ่งในส่วนประกันโควิดเจอจ่ายจบ ยังคงเรียกเคลมได้ตามเดิม เพียงแค่มีผลตรวจพบเชื้อโควิด ด้วยวิธีอาร์ที-พีซีอาร์ จากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลที่ได้รับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ก็สามารถนำหลักฐานมาแจ้งเคลมกับบริษัทประกันได้

“ปกติบริษัทประกันภัยจะใช้แนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ของสาธารณสุข  ยึดเป็นแนวทาง กำหนดเงื่อนไขความคุ้มครองอยู่แล้ว ดังนั้นเมื่อแนวทางจากสาธารณสุขเปลี่ยนไป เงื่อนไขความคุ้มครองของบริษัทประกันต้องปรับเปลี่ยนตาม จึงไม่ใช่เป็นเหตุมาจากบริษัทประกันปรับเปลี่ยนแต่อย่างใด เช่น ก่อนหน้านี้กระทรวงสาธารณสุข เคยกำหนดไว้ผู้ติดเชื้อโควิดจะต้องเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยในทั้งหมด ก็เท่ากับว่าผู้ติดเชื้อจะได้รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยทันที แต่ปัจจุบันเมื่อเงื่อนไขเปลี่ยนใหม่ สิทธิในการเคลมค่ารักษาผู้ป่วยในต้องเปลี่ยนไปด้วย”  

source : https://www.bangkokbiznews.com/business/987056

5.2.2022 สมาคมประกันชีวิต รื้อเกณฑ์เบิกค่ารักษาป่วยโควิด ลูกค้า-ตัวแทนวุ่น เริ่ม15.2.2022

ลูกค้าและตัวแทนประกันชีวิตวุ่น! สมาคมประกันชีวิตไทย รื้อแนวปฏิบัติใหม่ เบิกค่ารักษาผู้ป่วยใน-ค่าชดเชยรายได้” ในโรงพยาบาล-ฮอลพิเทล กรณีป่วยโควิด-19 ต้องมี 1 ใน 5 ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์​ ตามหลักปฎิบัติกระทรวงสาธารณสุข
วันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2565 นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ กูรูวงการประกันชีวิต โพสต์เฟซบุ๊กส่วนตัวว่า งานเข้า ป่วยเป็นโควิด ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ จึงจะเบิกค่ารักษาได้

อ้างอิงแหล่งข่าวจากวงการประกันชีวิตแจ้งว่า สมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองการประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ของบริษัทประกันชีวิต โดยมีเนื้อหาโดยย่อว่า จากนี้ไป บริษัทประกันชีวิตจะให้การชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันสำหรับผู้เอาประกันที่ป่วยเป็นโควิด ก็ต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เท่านั้น
วานนี้ เริ่มมีผู้บริหารบริษัทประกันชีวิตบางแห่ง ได้ออกมาแจ้งให้ตัวแทนประกันชีวิตได้รับทราบว่า บริษัทกำลังจะมีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับการเบิกค่ารักษาพยาบาลโรคโควิดในเร็วๆ นี้
แหล่งข่าวยังแจ้งต่อว่า การที่บริษัทประกันชีวิต ได้เปลี่ยนแนวปฏิบัติ การให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยโควิดครั้งนี้ ก็เพื่อให้สอดคล้องกับประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565
ขณะประกาศของกระทรวงสาธารณสุขฉบับนี้ ได้กำหนดแนวทางปฏิบัติให้ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation) ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังต่อไปนี้
เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
Oxygen Saturation < 94%
โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

สมาคมประกันชีวิตไทย ได้ยกเหตุผลว่า ในระยะเวลาอันใกล้ การติดเชื้อโควิด-19 จะกลายสภาพเป็นเหมือน “โรคประจำถิ่น” เช่นเดียวกับ โรคไข้หวัดใหญ่ ซึ่งกระบวนการดูแลรักษาจะเปลี่ยนแปลงไป ไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในอีกต่อไป และผู้เข้ารับการรักษาใน Hospitel ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยกลุ่มสีเขียวที่ไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย

ดังนั้น การรักษาใน Hospitel เป็นเพียงการแยกกักตัว (isolation) ซึ่งไม่ควรถือว่าเป็นการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (admit)ตามนิยามเดิม
สมาคมจึงขอให้บริษัทประกันชีวิตที่เป็นสมาชิก ได้เตรียมความพร้อมในการสื่อสารภายในบริษัทและโรงพยาบาลคู่สัญญา เพื่อใช้เป็นแนวทางปฏิบัติในการรักษาพยาบาลแบบ “ผู้ป่วยใน” และสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายได้จากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (ถ้ามี) ให้สอดคล้องตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขดังกล่าว
โดยจะเริ่มใช้แนวปฏิบัตินี้พร้อมกันทั้งธุรกิจ ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป

สรุปคือ ผู้เอาประกันภัยที่ป่วยเป็นโรคโควิด จะเบิกค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายได้จากการนอนโรงพยาบาลหรือฮอสพิเทลได้นั้น ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อ ข้างต้นเท่านั้น ถ้าไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ต้องใช้วิธีกักตัวที่บ้านเอง (home isolation) ซึ่งจะเบิกค่ารักษาจากบริษัทไม่ได้
ตัวแทนประกันชีวิตจึงต้องเร่งทำความเข้าใจ และชี้แจงให้ลูกค้าเข้าใจในเงื่อนไขก่อนตัดสินใจเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือฮอสพิเทลต่อไป
หมายเหตุ : ถ้าโรงพยาบาลยังรับเข้าแอดมิททั้งที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ผู้เอาประกันอาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด
https://www.prachachat.net/finance/news-858672

8.2.2022 สมาคมประกันชีวิตไทย ชี้แจงข้อเท็จจริง กรณีหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายสำหรับผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Coronavirus Disease 2019 Covid 19) ของภาคธุรกิจประกันชีวิต รายละเอียดดังต่อไปนี้

การให้ความคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ
สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ เป็นสัญญาที่ให้ความคุ้มครองการรักษาแบบ “ผู้ป่วยใน” หรือ “ผู้ป่วยนอก”
“ผู้ป่วยใน” หมายถึง ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เพื่อการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วย “ผู้ป่วยนอก” หมายถึง ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาลที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน
ที่ผ่านมาภาคธุรกิจประกันชีวิตได้ให้ความร่วมมือในการดูแลเยียวยาผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยขยายความคุ้มครองเพิ่มเติมออกไปมากกว่าเงื่อนไขในกรมธรรม์ เช่น การจ่ายค่ารักษาพยาบาลในหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ (Hospitel) หรือโรงพยาบาลสนาม หรือการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ซึ่งเป็นการหารือร่วมกันระหว่างภาคธุรกิจและสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) จึงมีการออกคำสั่งอนุโลมให้บริษัทจ่ายความคุ้มครอง เพื่อรองรับสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยบริษัทประกันชีวิตไม่ได้คิดเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติม
 
ผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) มีทั้งผู้ติดเชื้อที่มีอาการรุนแรง หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย หรือผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ ซึ่งอาจจะเป็น “ผู้ป่วยใน” หรือ “ผู้ป่วยนอก” ตามเงื่อนไขสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ และแนวทางการรักษามีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ตามแนวทางปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุขที่ได้ออกมาตรฐานทางการแพทย์ในการรักษาตามสภาวการณ์ของโรคในแต่ละช่วงเวลา ซึ่งปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดแนวปฏิบัติการรับผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ที่จะเข้าเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาล จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังนี้
1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
3. Oxygen Saturation < 94%
4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง
 
ทั้งนี้ภาคธุรกิจประกันชีวิตได้ให้คุ้มครองตามเงื่อนไขของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ และแนวทางของกระทรวงสาธารณสุขมาโดยตลอด เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษาผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป ภาคธุรกิจประกันชีวิตจึงได้หารือร่วมกันเกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติเพื่อปรับปรุงเพิ่มเติมไม่ให้เกิดความสับสนของผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้อง และการพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทน ยังคงปฏิบัติเป็นไปตามเงื่อนไขของสัญญาทุกประการ โดยไม่ได้กระทบกระเทือนต่อสิทธิเรียกร้อง หรือลดทอนสิทธิประโยชน์ของผู้เอาประกันภัยแต่อย่างใด
 
การเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Hospital Benefit : HB)
ตามเงื่อนไขของสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Hospital Benefit : HB) ภาคธุรกิจประกันชีวิตจะจ่ายผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่เข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เพื่อการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วย เท่านั้น ไม่ครอบคลุมการขาดรายได้จากการพักฟื้น หรือการกักตัว
จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ภาคธุรกิจประกันชีวิต ได้มีการอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมไปถึงผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ (Hospitel) หรือโรงพยาบาลสนาม (Field Hospital) ด้วย จนถึงปัจจุบัน โดยบริษัทประกันชีวิตไม่ได้คิดเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติม

ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ปกติภาครัฐเป็นผู้รับผิดชอบ แต่หากผู้ป่วยรายใดมีประกันสุขภาพกับบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันชีวิตจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายเป็นลำดับแรกตามที่โรงพยาบาลที่ทำการรักษาเรียกเก็บตามผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ทั้งนี้ เป็นไปตามมติคณะรัฐมนตรี เมื่อวันที่ 31 มีนาคม 2563
สมาคมประกันชีวิตไทย
7 กุมภาพันธ์ 2565
https://www.tlaa.org/page_bx.php?cid=23&cno=1384&cno2=&show=0

14.2.2022 ด่วนที่สุด กรมการแพทย์แจงเกณฑ์ใหม่ ผู้ป่วยกักตัวที่บ้าน เคลมโควิด

อธิบดีกรมการแพทย์ส่งหนังสือด่วนที่สุดถึงปลัดกระทรวงสาธารณสุข แสดงความเห็นเรื่องหลักเกณฑ์เคลมประกันโควิดใหม่ของสมาคมประกันชีวิตไทย 

14 กุมภาพันธ์ 2565 นายสมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ ส่งบันทึกข้อความด่วนที่สุด ถึง ปลัดกระทรวงสาธารณสุข (ผ่านกองกฎหมาย) เรื่อง รายงานความเห็นต่อหนังสือสมาคมประกันชีวิตไทย สาระสำคัญระบุว่า ด้วยมีหนังสือของสมาคมประกันชีวิตไทย แจ้งแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ของบริษัทประกันชีวิตว่า

แนวทางการรักษาไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือ มีอาการเพียงเล็กน้อยให้กักตัวที่บ้าน
ซึ่งข้อความในหนังสือดังกล่าวส่งผลกระทบให้สถานพยาบาลเอกชนปฏิเสธการรับผู้ป่วย และส่งต่อให้โรงพยาบาลของรัฐทำการรักษา และอาจส่งผลให้บริษัทประกันชีวิตหลายแห่งไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือค่าชดใช้รายได้ตามกรมธรรม์ประกันชีวิต
กรมการแพทย์ได้พิจารณาและร่วมมือกันหารือกับผู้แทนสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ผู้แทนกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ และผู้แทนกรมควบคุมโรค เมื่อวันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2565 ได้ข้อสรุปร่วมกัน ดังนี้
1.ตามแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ ของสมาคมประกันชีวิตไทย มีข้อความไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ได้แก่ การกลายสภาพเป็นโรคประจำถิ่น การแยกกักตัว และแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยแยกกักตัวเข้าโรงพยาบาล
2.ตามแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขที่กล่าวในข้อ 1 โรคติดเขื้อโควิด-19 ถือเป็นโรคติดต่ออันตราย โดยให้แยกกักตัวผู้ป่วยยืนยัน และ Home Isolation เป็นแนวทางหลักในการดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อได้ มีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น และแพทย์เห็นว่าสามารถดูแลรักษาที่บ้านได้โดยมีกระกระทรวง ประกาศกระทรวง คำสั่งของหน่วยที่เกี่ยวข้อง ได้แก่
2.1 ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สถานพยาบาลอื่นซึ่งได้รับยกเว้นไม่ต้องอยู่ในบังคับตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล เฉพาะผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคโควิด-19 ณ ที่พำนักของผุ้ป่วย เป็นการชั่วคราว กำหนด “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” ถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล ซึ่งรวมถึง Home Isolation ได้แก่ บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎมายว่าด้วยโรคติดต่อกรณีโรคโควิด-19

2.2 กฎกระทรวงว่าด้วยการจัดให้มีและรายงาน หลักฐานเกี่ยวกับผู้ประกอบวิชาชีพในสถานพยาบาลและผู้ป่วย และเอกสารอื่นที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.2554 กำหนดนิยม “ผู้ป่วยใน” หมายความว่า ผู้ป่วยซึ่งมารับการรักษาพยาบาลโดยผู้ประกอบวิชาชีพ ผู้ให้การรักษาพยาบาลสัง่ให้รับไว้ เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบลา และได้รับการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วย
2.3 สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) มีคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 สั่ง ณ วันที่ 29 กรกฎาคม 2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรมืประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดโควิด-19 และได้เข้ารับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิตข้อ 4 ให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือการดูแลรักษาแบบ Community Isolation แต่อย่างไรก็ดี คำสั่งดังกล่าวจะมีผลกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่ทำขึ้นก่อนหรือในวันที่ 30 กันยายน 2564 เท่านั้น
2.4  ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไป “ผู้ป่วยใน” หมายถึงผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป

จากกฎกระทรวง ประกาศกระทรวง คำสั่ง คปภ. และ คำจำกัดความในกรมธรรม์ดังกล่าว Home Isolation จึงเป็นการดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อมีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น ใน “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” ซึ่งถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล โดยเป็น “ผู้ป่วยใน” ที่แพทย์ผู้ให้การรักษาพยาบาลสั่งให้รับไว้เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบาล ในที่นี้คือ สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย และมีการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยตามแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด เป็นไปตามความหมายของ “ผู้ป่วยใน” ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไป

ทั้งนี้ คปภ. มีคำสั่งให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation และเห็นสมควรแจ้งให้ คปภ. ทราบถึงสถานการณ์ที่สมาคมประกันชีวิตไทยแถลงการณ์กับสมาชิกในการพิจารณาเงื่อนไขการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยกับผู้เอาประกันภัยที่ทำไว้ก่อนแล้ว และเงื่อนไขที่บริษัทประกันภัยจะกำหนดในอนาคต รวมถึงโรงพยาบาลเอกชนที่เป็นคู่สัญญากับบริษัทประกันภัย เพื่อกำกับติดตามการดำเนินงานของบริษัทประกัน มิให้เกิดผลกระทบกับผู้ป่วย และสิทธิประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย
https://www.prachachat.net/marketing/news-865133

15.2.2022 สธ.ท้วงคปภ. เบรกเกณฑ์ใหม่ประกัน ยันโควิดรักษาที่บ้านเป็น “ผู้ป่วยใน”

กระทรวงสาธารณสุขโต้แนวปฏิบัติใหม่สมาคมประกันชีวิตไทย เตรียมส่งหนังสือแจ้งคปภ. ระบุผู้ป่วยโควิดรักษาตัวที่บ้าน Home Isolation Community Isolation หรือ ฮอสพิเทล ถือเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลตามกฎหมายสถานพยาบาลของสธ. บริษัทประกันจะยกเหตุมาอ้างว่าไม่ได้ admit ในรพ. เพื่อหลีกเลี่ยงไม่จ่ายค่าสินไหมไม่ได้ หลังสมาคมฯประกาศใช้เกณฑใหม่ 15 ก.พ.นี้

15 กุมภาพันธ์ 2565 กรณีที่สมาคมประกันชีวิตไทยแจ้งบริษัทสมาชิกออกหนังสือแจ้งแนวปฏิบัติใหม่การให้ความคุ้มครองการประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ของบริษัทประกันชีวิต โดยมีเนื้อหาสรุปโดยย่อว่า จากนี้ไปหรือมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป บริษัทประกันชีวิตจะให้การชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันสำหรับผู้เอาประกันที่ป่วยเป็นโควิด ก็ต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เท่านั้น

โดยสมาคมประกันชีวิตไทยอ้างว่าแนวปฏิบัติใหม่ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565
โดยประกาศของกระทรวงสาธารณสุขฉบับนี้ ได้กำหนดแนวทางปฏิบัติให้ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation) ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังต่อไปนี้
– เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
– หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
– Oxygen Saturation < 94%
– โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
– สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง


ส.ประกันชีวิตไทยใช้เกณฑ์ใหม่ กักตัวที่บ้านไม่ถือเป็น “ผู้ป่วยใน”
สมาคมประกันชีวิตไทยยกเหตุผลว่า ในระยะเวลาอันใกล้ การติดเชื้อโควิด-19 จะกลายสภาพเป็นเหมือน “โรคประจำถิ่น” เช่นเดียวกับ โรคไข้หวัดใหญ่ ซึ่งกระบวนการดูแลรักษาจะเปลี่ยนแปลงไป ไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” อีกต่อไป และ ผู้เข้ารับการรักษาใน Hospitel ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยกลุ่มสีเขียวที่ไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ดังนั้น การรักษาใน Hospitel เป็นเพียงการแยกกักตัว (isolation) ซึ่งไม่ควรถือว่าเป็นการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (admit)ตามนิยามเดิม
สมาคมจึงขอให้บริษัทประกันชีวิตที่เป็นสมาชิก ได้เตรียมความพร้อมในการสื่อสารภายในบริษัทและโรงพยาบาลคู่สัญญา เพื่อใช้เป็นแนวทางปฏิบัติในการรักษาพยาบาลแบบ “ผู้ป่วยใน” และสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายได้จากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (ถ้ามี) ให้สอดคล้องตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขดังกล่าว
สรุป ผู้เอาประกันภัยที่ป่วยเป็นโรคโควิด จะเบิกค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายได้จากการนอนโรงพยาบาลหรือฮอสพิเทลได้นั้น ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อ ข้างต้นเท่านั้น ถ้าไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ต้องใช้วิธีกักตัวที่บ้านเอง (home isolation) ซึ่งจะเบิกค่ารักษาจากบริษัทไม่ได้
พร้อมทั้งให้ตัวแทนประกันชีวิตจึงต้องเร่งทำความเข้าใจ และชี้แจงให้ลูกค้าเข้าใจในเงื่อนไขก่อนตัดสินใจเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือฮอสพิเทลต่อไป
นอกจากนี้ยังมีหมายเหตุว่า ถ้าโรงพยาบาลยังรับเข้าแอดมิททั้งที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ผู้เอาประกันอาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมดด้วย
โดยจะเริ่มใช้แนวปฏิบัติใหม่นี้พร้อมกันทั้งธุรกิจ ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป

สธ.ยันแนวปฏิบัติ บ.ประกันไม่สอดคล้องกับของสาธาณสุข
จากปัญหาและแนวปฏิบัติใหม่ที่สมาคมประกันชีวิตไทยอ้างว่าเตรียมจะบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป ทำให้เมื่อวันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2565 นายแพทย์สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ ทำหนังสือด่วนที่สุด ถึง นายแพทย์เกียรติภูมิ วงศ์รจิต ปลัดกระทรวงสาธารณสุข เพื่อรายงานความเห็นต่อหนังสือสมาคมประกันชีวิตไทย

สาระสำคัญของหนังสือดังกล่าวระบุว่า ..
ด้วยมีหนังสือของสมาคมประกันชีวิตไทย แจ้งแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ของบริษัทประกันชีวิตว่า แนวทางการรักษาไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือ มีอาการเพียงเล็กน้อยให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation)

ซึ่งข้อความในหนังสือดังกล่าวส่งผลกระทบให้สถานพยาบาลเอกชนปฏิเสธการรับผู้ป่วย และส่งต่อให้โรงพยาบาลของรัฐทำการรักษา และอาจส่งผลให้บริษัทประกันชีวิตหลายแห่งไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือค่าชดใช้รายได้ตามกรมธรรม์ประกันชีวิต (รายละเอียดตามสำเนาของสมาคมประกันชีวิตไทยที่แนบมา

กรมการแพทย์ได้พิจารณาและร่วมมือกันหารือกับผู้แทนสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ผู้แทนกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ และผู้แทนกรมควบคุมโรค เมื่อวันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2565 ได้ข้อสรุปร่วมกัน ดังนี้

1.ตามแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ ของสมาคมประกันชีวิตไทย มีข้อความไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ได้แก่ การกลายสภาพเป็นโรคประจำถิ่น การแยกกักตัว และแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยแยกกักตัวเข้าโรงพยาบาล

2.ตามแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขที่กล่าวในข้อ 1 โรคติดเขื้อโควิด-19 ถือเป็นโรคติดต่ออันตราย โดยให้แยกกักตัวผู้ป่วยยืนยัน และ Home Isolation เป็นแนวทางหลักในการดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อได้ มีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น และแพทย์เห็นว่าสามารถดูแลรักษาที่บ้านได้โดยมีกฎกระทรวง ประกาศกระทรวง คำสั่งของหน่วยที่เกี่ยวข้อง ได้แก่
2.1 ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สถานพยาบาลอื่นซึ่งได้รับยกเว้นไม่ต้องอยู่ในบังคับตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล เฉพาะผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคโควิด-19 ณ ที่พำนักของผุ้ป่วย เป็นการชั่วคราว กำหนด “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” ถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล ซึ่งรวมถึง Home Isolation ได้แก่ บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎมายว่าด้วยโรคติดต่อกรณีโรคโควิด-19
2.2 กฎกระทรวงว่าด้วยการจัดให้มีและรายงาน หลักฐานเกี่ยวกับผู้ประกอบวิชาชีพในสถานพยาบาลและผู้ป่วย และเอกสารอื่นที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.2554 กำหนดนิยาม “ผู้ป่วยใน” หมายความว่า ผู้ป่วยซึ่งมารับการรักษาพยาบาลโดยผู้ประกอบวิชาชีพ ผู้ให้การรักษาพยาบาลสั่งให้รับไว้ เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบาล และได้รับการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วย
2.3 สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) มีคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 สั่ง ณ วันที่ 29 กรกฎาคม 2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดโควิด-19 และได้เข้ารับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิตข้อ 4 ให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือการดูแลรักษาแบบ Community Isolation แต่อย่างไรก็ดี คำสั่งดังกล่าวจะมีผลกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่ทำขึ้นก่อนหรือในวันที่ 30 กันยายน 2564 เท่านั้น
2.4 ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไป “ผู้ป่วยใน” หมายถึงผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป

ยันผู้ป่วยโควิดรักษาตัวที่บ้านเป็น “ผู้ป่วยใน”
ช่วงท้ายของหนังสือระบุว่า จากกฎกระทรวง ประกาศกระทรวง คำสั่ง คปภ. และ คำจำกัดความในกรมธรรม์ดังกล่าว Home Isolation จึงเป็นการดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อมีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น ใน “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” ซึ่งถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล โดยเป็น “ผู้ป่วยใน” ที่แพทย์ผู้ให้การรักษาพยาบาลสั่งให้รับไว้เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบาล

ในที่นี้คือ สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย และมีการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยตามแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด เป็นไปตามความหมายของ “ผู้ป่วยใน” ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไป
ทั้งนี้ คปภ. มีคำสั่งให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation และเห็นสมควรแจ้งให้ คปภ. ทราบถึงสถานการณ์ที่สมาคมประกันชีวิตไทยแถลงการณ์กับสมาชิกในการพิจารณาเงื่อนไขการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยกับผู้เอาประกันภัยที่ทำไว้ก่อนแล้ว และเงื่อนไขที่บริษัทประกันภัยจะกำหนดในอนาคต รวมถึงโรงพยาบาลเอกชนที่เป็นคู่สัญญากับบริษัทประกันภัย
เพื่อกำกับติดตามการดำเนินงานของบริษัทประกัน มิให้เกิดผลกระทบกับผู้ป่วย และสิทธิประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย


เตรียมส่งหนังสือแจ้งคปภ. อ้างเหตุเลี่ยงจ่ายสินไหมไม่ได้
ทางด้าน นายแพทย์ธเรศ กรัษนัยรวิวงค์ อธิบดีกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) กล่าวถึงกรณีบริษัทประกันสุขภาพ ไม่ยอมจ่ายค่าสินไหมให้ผู้ติดเชื้อโควิด-19 ที่เข้าระบบการดูแลรักษาที่บ้าน Home Isolation ว่า สบส.จะทำหนังสือส่งถึงสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อยืนยันว่า ผู้ป่วยโควิดที่ดูแลตัวเองที่บ้านจัดอยู่ในระบบการดูแลผู้ป่วยในของโรงพยาบาล โดยจะอ้างเป็นเหตุไม่จ่ายค่าสินไหมไม่ได้

“บริษัทประกันบางที่ตีความการเข้ารักษาในระบบ HI มาเป็นข้ออ้างไม่จ่ายให้คนพักรักษาตัวที่บ้านหรือฮอสพิเทล ซึ่งกรมการแพทย์ สบส. และกรมควบคุมโรค มีการประชุมและดูข้อกฎหมายที่เกี่ยวข้องแล้ว กำลังทำหนังสือยืนยันไปทางสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อยืนยันว่า
ผู้ป่วยโควิด-19 ที่เข้ารักษาตามผู้ป่วยในที่เราออกแบบไว้ ทั้ง HI CI หรือฮอสพิเทล ถือเป็นสถานพยาบาลชั่วคราวตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล จึงมีสิทธิในกรมธรรม์ได้รับการชดเชยหรือการเยียวยาตามกรมธรรม์ที่ซื้อไว้ จะอ้างว่าไม่แอดมิตใน รพ.ไม่ได้” นพ.ธเรศกล่าว
โดยระหว่างรอการหารือกับคปภ. นพ.ธเรศ กล่าวว่า หากเจ็บไข้ได้ป่วยสถานพยาบาลจะทำการรับรองท่านว่าเจ็บไข้ได้ป่วยอะไร และจะเป็นผู้เบิกกรณีค่ารักษาพยาบาล ส่วนค่าชดเชยจะเป็นระหว่างกรมธรรม์ และผู้เอาประกัน ซึ่งทางกระทรวงสาธารณสุขได้ประชุมกัน และลงมติว่า จะทำหนังสือแจ้ง คปภ.ภายในสัปดาห์นี้ว่า การอยู่ HI CI หรือ Hospitel ถือว่าเป็นการรักษาที่อยู่ในสถานพยาบาล
เนื่องจากระบบได้กำหนดให้เป็นสถานพยาบาลชั่วคราว มีระบบเหมือนสถานพยาบาลหมด มีเครื่องมือวัดออกซิเจน มีหมอโทรติดตามอาการ มีอาหารส่ง ออกแบบมาให้คนไข้นอนรักษาเหมือนสถานพยาบาล

source:https://www.prachachat.net/general/news-865263

15.2.2022 คปภ. วุ่น เร่งตีความกฎหมายประกัน เกณฑ์ใหม่เบิกรักษาโควิด

คปภ. เร่งตีความกฎหมายในสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพของบริษัทประกันชีวิต ล้อมาตรฐานทางการแพทย์ เกณฑ์ใหม่เบิกรักษาโควิด “ผู้ป่วยสีเขียว” รักษาตัวที่บ้าน ด้าน “กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ” กังวล 2 ประเด็น
วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 ผู้สื่อข่าวรายงานว่า ตามที่ประกาศของกระทรวงสาธารณสุข ได้กำหนดแนวทางปฏิบัติให้ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation) ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังต่อไปนี้

– เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
– หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
– Oxygen Saturation < 94%
– โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
– สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

แหล่งข่าวสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผย “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า เบื้องต้นหลังจากได้พูดคุยกับอธิบดีกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) เข้าใจว่ามีประเด็นปัญหาด้วยกัน 2 เรื่องคือ
1.กรณีสมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกหนังสือถึงโรงพยาบาลเพื่อประกาศใช้เกณฑ์ใหม่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 ซึ่งค่อนข้างส่งผลให้โรงพยาบาลเอกชนไม่รับคนเข้ารักษาพยาบาล
โดยประเด็นแรก จริง ๆ ไม่น่าจะมีปัญหาในการรักษาพยาบาล เพราะไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลเอกชนหรือโรงพยาบาลรัฐ ก็ต้องปฏิบัติตามมาตรฐานทางการแพทย์อยู่แล้ว และสำนักงาน คปภ.ก็ยืนยันว่า ถ้าปฏิบัติตามมาตรฐานทางการแพทย์ที่ออกมา คปภ. และภาคธุรกิจประกันฯจะดูแลให้
“หมายความว่า ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ 5 อาการตามแนวทางกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ก็ต้องไปรักษาตัวที่บ้านและชุมชน ซึ่งถ้ามีค่ารักษาพยาบาลก็สามารถใช้สิทธิผู้ป่วยนอกได้ ส่วนถ้ามีอาการตามเกณฑ์ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ก็ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน ซึ่งตรงนี้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล ค่าห้อง และค่าชดเชยรายวันได้ปกติ ประเด็นนี้จึงไม่น่ามีปัญหา เพราะค่อนข้างชัดเจนแล้ว” แหล่งข่าว กล่าว

แต่ปัญหาจริง ๆ คือ 2.การตีความนิยามการรักษาตัวที่บ้านและชุมชน (Home Isolation & Community Isolation) ว่า “เป็นสถานพยาบาล” ตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย กับ การตีความนิยามของ สธ.หรือไม่ ซึ่งต้องหารือกับทีมกฎหมายก่อนเพื่อให้เกิดความชัดเจน เนื่องจากเกี่ยวข้องในการเบิกค่ารักษาและค่าชดเชยรายวัน ตอนนี้กำลังรอหนังสือชี้แจงจากทาง สบส. ที่จะหารือกันว่าจะมีประเด็นอะไรบ้าง พร้อมกับเหตุผลประกอบ
“กรมธรรม์สุขภาพและกรมธรรม์โควิด จริง ๆ จะยึดตามมาตรฐานทางการแพทย์อยู่แล้ว โดยมาตรฐานทางการแพทย์เปลี่ยนไปตั้งแต่วันที่ 4 มกราคม 2565 ฉะนั้นตั้งแต่วันที่ 5 มกราคม 2565 ผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิดที่ไม่มีอาการเลย หรือมีอาการน้อย ทางโรงพยาบาลจะหยุดรับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน โดยให้อยู่รักษาตัวที่บ้านและชุมชน

ทำให้เมื่อวิธีการรักษาเปลี่ยนไป ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์และค่าชดเชย ต้องเป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ โดยระหว่างนี้ก็จะอยู่ในเกณฑ์ใหม่ที่เกิดขึ้นจนกว่าจะมีความชัดเจนจากการหารือกับ สบส.” แหล่งข่าว กล่าว
แหล่งข่าวสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า เราคงต้องมีการพูดคุยกันก่อนว่าตอนนี้เกิดอะไรขึ้น ทางกระทรวงสาธารณสุขอาจจะมีความเข้าใจอย่างหนึ่ง และภาคธุรกิจประกันชีวิตอาจจะเข้าใจอีกแบบหนึ่ง ฉะนั้นตอนนี้ต้องนั่งคุยกันก่อน แต่ตามข่าวระบุว่าจะทำหนังสือไปถึง คปภ. ดังนั้นสมาคมฯน่าจะได้พูดคุยกับ คปภ.หลังจากที่หนังสือตัวจริงไปถึง คปภ.แล้ว
https://www.prachachat.net/finance/news-865445

24.2.2022 อาการ 5 ข้อ เคลมประกันโควิด ไม่เกี่ยวโรคฉุกเฉินวิกฤต (UCEP)

บทความโดย บรรยง วิทยวีรศักดิ์
เมื่อ ครม.มีมติให้กระทรวงสาธารณสุขชะลอออกประกาศให้โควิดพ้นจาก UCEP ออกไปก่อน หลายคนเข้าใจว่ามตินี้เท่ากับบังคับให้บริษัทประกันชีวิตต้องชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ให้ผู้เอาประกันทุกคนที่ป่วยเป็นโรคโควิด ไม่ว่าจะมีอาการมาก หรืออาการน้อย แต่ความจริงมันคนละเรื่องกันเลย

UCEP (Universal Coverage for Emergency Patients) คือ สิทธิการรักษาตามนโยบายรัฐ เพื่อคุ้มครองผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต ให้สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทุกแห่งที่ใกล้ที่สุดได้ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย จนพ้นวิกฤต และสามารถคลื่อนย้ายได้อย่างปลอดภัย แต่ไม่เกิน 72 ชั่วโมง

6 อาการที่เข้าข่าย ภาวะฉุกเฉินวิกฤต
1. หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
2. หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรงหายใจติดขัดมีเสียงดัง
3. ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น
4. เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
5. แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีกพูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วนหรือชักต่อเนื่องไม่หยุด
6. อาการอื่นที่มีผลต่อการหายใจ ระบบการไหลเวียนโลหิต และระบบสมองที่เป็นอันตรายต่อชีวิต หากพบอาการที่เข้าข่าย

ทำไม สธ.จึงเสนอเรื่องนี้
เดิมกระทรวงสาธารณสุขถือว่าโรคโควิดเป็นโรคติดต่อร้ายแรง ต้องรีบรับตัวเข้าดูแลอย่างเร่งด่วนเป็นพิเศษ หากชักช้า เชื้ออาจลงปอด ทำให้เป็นอันตรายถึงชีวิตได้ แต่เมื่อเชื้อกลายพันธุ์ อาการลดน้อยลง ความจำเป็นเร่งด่วนไม่มี จึงให้แต่ละคนไปรักษาตามสิทธิ์ที่มี คือ บัตรทอง ประกันสังคม

มีข่าวว่า รัฐบาลจ่ายเงินค่ารักษาโควิดไปกว่า 1.5 แสนล้านบาท ส่วนใหญ่ 88% เป็นผู้ป่วยอาการน้อย แต่ใช้สิทธินอน รพ.เอกชน ทำให้เป็นภาระกับงบประมาณจำนวนมาก แต่เมื่อ ครม.มีมติให้โรคโควิดยังคงเป็นโรคฉุกเฉินวิกฤต ทำให้ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาใน รพ.เอกชนได้ต่อไป และให้โรงพยาบาลเหล่านั้นไปเรียกเก็บเงินกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. โดยผู้ป่วยไม่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น เพราะรัฐบาลประกาศรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด

ส่วนประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565 นั้น มีผลให้โรงพยาบาลทุกแห่งถือเป็นแนวทางปฏิบัติ โดยให้แนะนำผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation)

ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังต่อไปนี้

1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาทีในผู้ใหญ่
3. Oxygen Saturation < 94%
4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลพินิจของแพทย์
5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง
ดังนั้น ถึงแม้โรคโควิดจะยังใช้สิทธิ UCEP ได้ แต่เมื่อไปพบแพทย์ หากมีอาการน้อย แพทย์ก็จะแนะนำให้ไปรักษาตัวที่บ้าน แต่เบิกยาได้ฟรีทั้งหมด โดยทาง สปสช.รับผิดชอบค่าใช้จ่าย การทำแบบนี้ อย่างน้อยก็ช่วยลดการใช้เตียงที่ไม่จำเป็น อีกทั้งลดภาระงบประมาณไปได้มาก
หากผู้เอาประกันชีวิตที่สมัครทำประกันสุขภาพเอาไว้ เมื่อไปหาหมอ หากอาการน้อย ไม่เข้าเกณฑ์ 5 ข้อข้างบน ถือว่ายังไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องนอน รพ. มีผลให้เบิกค่ารักษาพยาบาลจากกรมธรรม์ไม่ได้ เนื่องจากประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะเบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ ก็ต่อเมื่อนอนโรงพยาบาลเท่านั้น

แต่ถ้าผู้เอาประกันมีอาการหนึ่งใน 5 ข้อข้างต้น หรือมีความจำเป็นทางการแพทย์ เช่น เป็นผู้สูงอายุ มีโรคประจำตัว ไอจนตัวงอ แน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก ความดันโลหิตขึ้นไปถึง 200 มก.ปรอท แขนขาอ่อนแรง จนทรงตัวไม่ไหว (เพียงข้อใดข้อหนึ่ง) แพทย์สามารถใช้ดุลพินิจรับตัวเป็นผู้ป่วยใน (ตามเกณฑ์ข้อ 4 ใน 5 ข้อข้างต้น) ทำให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลจากกรมธรรม์ได้ตามสิทธิ์ที่มี
ดังนั้น อย่าไปตีความว่า ผู้ป่วยทุกรายจะได้นอน รพ. หรือผู้ป่วยทุกรายจะเบิกค่ารักษาพยาบาลได้

เกณฑ์ 5 ข้อของกระทรวงสาธารณสุข ยังมีผลบังคับใช้อยู่ และบริษัทประกันชีวิตก็ยังคุมเข้มว่า ต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์ จึงจะให้เบิกค่ารักษาได้ ตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ว่า ต้องเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลเท่านั้น
จำง่ายๆว่า ถ้ามีประกันสุขภาพ จะเบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ได้ ต้องเป็นผู้ป่วยสีเหลืองขึ้นไป หรือมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องนอน รพ. หากไม่มี ก็จะเบิกประกันไม่ได้ แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยสีเขียวที่มีอาการน้อย แพทย์จะแนะนำให้กลับไปกักตัวที่บ้าน เบิกประกันไม่ได้ แต่ สปสช.จะรับผิดชอบค่ายาให้ เพราะถือเป็นผู้ป่วย UCEP (ที่ต้องรีบให้การรักษาเบื้องต้น)





insurancethai.net เว็บไซต์สื่อกลาง ศูนย์รวมข้อมูลประกันภัย

สินค้าประกันภัย โปรดสอบถาม บริษัทประกันภัย เจ้าของผลิตภัณฑ์ หรือ ตัวแทน/นายหน้า ทั่วประเทศ






up arrow