คปภ. เร่งถกสมาคม รพ.เอกชน ทำคู่มือมาตรฐานเบิกค่ารักษา ป้องฉ้อฉล

คปภ.ประสานความร่วมมือสมาคมโรงพยาบาลเอกชน จัดทำคู่มือมาตรฐานการเบิกค่ารักษาพยาบาล หวังลดการรักษาเกินความจำเป็น-คิดค่าใช้จ่ายไม่เป็นไปตามราคามาตรฐาน-ป้องกันฉ้อฉลประกันภัย ชี้หากธุรกิจประกันภัยคุมค่าใช้จ่ายได้ ช่วยหนุนระบบประกันภัยสุขภาพของไทยเติบโตยั่งยืน

วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2567 นายชูฉัตร ประมูลผล เลขาธิการ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) กล่าวปาฐกถาพิเศษ เรื่อง “การส่งเสริมระบบประกันสุขภาพเอกชนของไทย” ในงานประชุมวิชาการประจำปีเวชศาสตร์ประกันชีวิตไทย ครั้งที่ 19 Annual Thailand Insurance Medical Academic Conference 2024 (TIMAC-2024) ว่า

การประกันภัยสุขภาพ ถือเป็นเครื่องมือบริหารความเสี่ยงที่สำคัญของผู้เอาประกันภัย ไม่ว่าจะเป็นค่ารักษาพยาบาลในกรณีที่เป็นผู้ป่วยใน (IPD) ผู้ป่วยนอก (OPD) ค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจากอุบัติเหตุ รวมไปถึงการประกันภัยคุ้มครองโรคร้ายแรง ซึ่งส่วนใหญ่แล้วผู้เอาประกันภัยจะซื้อประกันภัยสุขภาพเพื่อเพิ่มความสะดวกสบาย ไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน
และคาดหวังว่าจะได้รับการดูแล และได้รับผลประโยชน์ตามความคุ้มครองจากกรมธรรม์โดยสะดวก ซึ่งในอดีตการประกันภัยสุขภาพของแต่ละบริษัทในความคุ้มครองที่มีชื่อเดียวกันอาจให้ความคุ้มครองที่แตกต่างกัน ทำให้ผู้เอาประกันภัย รวมไปถึงบุคลากรทางการแพทย์ที่ให้การบริการเกิดความสับสน

สำนักงาน คปภ. จึงได้เข้ามามีบทบาท ร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย จัดทำโครงการพัฒนาปรับปรุงแก้ไขสัญญาประกันภัยสุขภาพให้สอดคล้องกับวิวัฒนาการเทคโนโลยี และวิธีการรักษาทางการแพทย์ในปัจจุบัน

รวมถึงเพื่อเพิ่มความยั่งยืนของระบบการประกันภัยสุขภาพ และสอดคล้องกับนโยบายรัฐบาลในเรื่องการปฏิรูประบบสาธารณสุข ซึ่งได้รับผลตอบรับจากภาคธุรกิจและผู้เอาประกันภัยเป็นอย่างดี โดยออกเป็นคำสั่งนายทะเบียน เรื่อง การประกันภัยสุขภาพแบบมาตรฐาน หรือที่รู้จักกันในชื่อว่า New Health Standard และขณะนี้อยู่ในระหว่างการประสานความร่วมมือกับสมาคมโรงพยาบาลเอกชน ในการจัดทำคู่มือมาตรฐานการเบิกค่ารักษาพยาบาล (SIMB)

ดังนั้นการส่งเสริมระบบประกันภัยให้เกิดความยั่งยืนจะเกิดขึ้นไม่ได้เลย หากภาคธุรกิจประกันภัยขาดองค์ความรู้ด้านเวชศาสตร์ประกันชีวิต ซึ่งถือว่ามีบทบาทสำคัญอย่างมาก เพราะความรู้ความเข้าใจด้านเวชศาสตร์ประกันชีวิตมีความจำเป็นต่อบุคลากรในภาคธุรกิจประกันภัยในหลายส่วนงาน

โดยมีความเกี่ยวเนื่องกันตั้งแต่เริ่มกระบวนการออกแบบผลิตภัณฑ์ การกำหนดเงื่อนไขความคุ้มครอง การพัฒนาการบริการให้ครอบคลุมมากกว่าการคุ้มครองเมื่อเจ็บป่วย การพิจารณารับประกันภัย ตลอดจนการจ่ายค่าสินไหมทดแทน รวมถึงการนำการประกันภัยสุขภาพไปใช้เป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงและเพิ่มประสิทธิภาพการดำเนินธุรกิจ

อีกทั้งความรู้ด้านเวชศาสตร์ประกันชีวิตยังช่วยส่งเสริมและผลักดันให้เกิดการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์อย่างจำเป็น เหมาะสม คุ้มค่า และเป็นการควบคุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลหรือควบคุมอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ ซึ่งสอดคล้องกับสถานการณ์ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของประเทศไทยที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

อันมีสาเหตุจากหลายประการ เช่น การรักษาที่ไม่เป็นไปตามมาตรฐาน และเกินความจำเป็นทางการแพทย์ การคิดค่าใช้จ่ายไม่เป็นไปตามราคามาตรฐาน และการฉ้อฉลประกันภัย เป็นต้น ซึ่งหากธุรกิจประกันภัยสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายดังกล่าวได้ ก็จะช่วยให้ระบบประกันภัยของไทยเติบโตได้อย่างมั่นคงและยั่งยืน ส่งผลทำให้ประชาชนสามารถเข้าถึงการประกันภัยสุขภาพได้มากขึ้น และการมีประกันภัยสุขภาพจะช่วยคุ้มครองประชาชนจากภาระค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพที่สูงขึ้น

รวมทั้งลดความเครียดทางการเงินที่อาจเกิดขึ้นได้ ซึ่งจะเป็นส่วนช่วยทางอ้อมที่จะทำให้ประชาชนประกอบอาชีพได้อย่างมีประสิทธิภาพ และจะเป็นประโยชน์ต่อประเทศชาติในภาพรวม

สำนักงาน คปภ. มีความมุ่งมั่นในการส่งเสริมกรมธรรม์ประกันภัยที่มีความคุ้มครองครอบคลุม ประชาชนชาวไทยในทุกเพศและทุกช่วงวัย โดยเมื่อปีที่ผ่านมาได้มีคำสั่งนายทะเบียนเกี่ยวกับการให้ความเห็นชอบ “แบบและข้อความกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุและคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากโรคร้ายแรงส่วนบุคคล สำหรับผู้สูงอายุ แบบไม่ต้องแถลงสุขภาพ”

การออกคำสั่งนายทะเบียนฉบับนี้ สำนักงาน คปภ. มีความคาดหวังเป็นอย่างยิ่งว่าจะมีบริษัทที่สนใจนำเสนอผลิตภัณฑ์ที่ตรงกันหรือคล้ายคลึงกันกับคำสั่งนายทะเบียนดังกล่าว เพื่อให้ผู้สูงอายุสามารถเข้าถึงระบบประกันภัยสุขภาพเพิ่มมากขึ้น

“การส่งเสริมประกันภัยสุขภาพของประเทศไทยให้มีความสมบูรณ์นั้น ส่วนสำคัญอยู่ที่การออกแบบประกันภัยและพัฒนาผลิตภัณฑ์ประกันภัยสุขภาพที่ตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนทุกระดับให้สามารถเข้าถึงและใช้ประโยชน์จากระบบประกันภัยสุขภาพได้อย่างทั่วถึง สอดคล้องกับเทคโนโลยีทางการแพทย์ในปัจจุบัน และตอบรับกับนโยบายของประเทศไทยในปัจจุบัน

ซึ่งทั้งหมดนี้จะขับเคลื่อนระบบประกันภัยสุขภาพของประเทศไทยให้เติบโตได้อย่างยั่งยืน ลดความเหลื่อมล้ำ ช่วยแบ่งเบาภาระของรัฐด้านสวัสดิการ และเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงที่ช่วยสร้างหลักประกันด้านสุขภาพของประชาชนที่มั่นคงและมีประสิทธิภาพอย่างแท้จริง”