INSURANCETHAI.NET
\"youHome » ประกันสุขภาพ » การประกันภัยสุขภาพ

การประกันภัยสุขภาพ

2018/06/02

การประกันสุขภาพ คือ การประกันภัยที่บริษัทประกันภัยตกลงที่จะชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลของผู้เอาประกันภัย ไม่ว่าค่ารักษาพยาบาลนั้นจะเกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยจากโรคภัย หรือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุให้แก่ผู้เอาประกันภัย นั่นคือ ประกันสุขภาพจะคุ้มครองทั้งกรณีเจ็บป่วย และ กรณีอุบัติเหตุ (แต่ ประกันอุบัติเหตุ จะคุ้มครองเฉพาะ อุบัติเหตุ ไม่คุ้มครองกรณี ป่วยไข้)

การประกันสุขภาพแบ่งออกเป็น 2 ประเภท

1.การประกันภัยอุบัติเหตุ และสุขภาพหมู่
2.การประกันภัยอุบัติเหตุ และสุขภาพรายบุคคล

ทั้ง 2 ประเภท ให้ความคุ้มครองที่เหมือนกัน โดยแบ่งความคุ้มครองหลักออกได้เป็น 7 หมวด

ความคุ้มครอง 7 หมวด ของประกันสุขภาพ และ ประกันอุบัติเหตุ

1. ให้ความคุ้มครองเมื่อผู้เอาประกันภัยต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเพราะการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุหรือการป่วยไข้ โดยจะชดเชยค่าใช้จ่ายอันเกิดจาก
1.1. ค่าห้องและค่าอาหาร
1.2. ค่าบริการทั่วไป
1.3. ค่าใช้จ่ายในกรณีที่มีการรักษาพยาบาลฉุกเฉินหลังการเกิดอุบัติเหตุ
2. ค่าใช้จ่ายอันเกิดจากการผ่าตัด ค่าปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการผ่าตัด
3. ค่าใช้จ่ายอันเกิดจากการให้แพทย์มาดูแล
4. ค่าใช้จ่ายสำหรับการรักษาที่คลีนิค หรือแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล
5. ค่าใช้จ่ายในการคลอดบุตร
6. ค่าใช้จ่ายในการรักษาฟัน
7. การชดเชยค่าใช้จ่ายอันเกิดขึ้นจากการบริการโดยพยาบาลพิเศษขณะอยู่ในโรงพยาบาลหรือที่บ้านภายหลังจากการรักษาในโรงพยาบาล ทั้งนี้ต้องเป็นไปตามคำสั่งของแพทย์

อัตราเบี้ยประกันภัย ประกันสุขภาพ

อัตราเบี้ยประกันภัยขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ
1. อายุ
อายุที่แตกต่างกัน แสดงถึงโอกาสหรือความเสี่ยงของร่างกายที่ต่างกัน เช่น การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วย และการได้รับผลกระทบแทรกซ้อนแตกต่างกันไปด้วย โดยทั่วไปเมื่ออายุมากขึ้นจะมีโอกาสเกิดปัญหาสุขภาพได้มากขึ้นตามไปด้วย และถ้าได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยแล้วประสิทธิภาพในการที่ร่างกายจะซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอก็จะลดลง มีโอกาสที่จะได้รับผลกระทบรุนแรงและต้องใช้เวลาในการพักรักษาตัวนานกว่าบุคคลที่มีอายุน้อยกว่า (นับแต่เมื่อร่างกายมนุษย์มีระบบภูมิคุ้มกันสูงสุดแล้ว)
สำหรับเด็กอายุ 0-6 ขวบ จะพบว่าเบี้ยประกันสูงกว่า อายุ 7ขวบ 1 เท่าตัว นั่นเพราะ มีร่างกายยังมีภูมิต้านทานโรคไม่เต็มที่นั่นเอง

2. เพศ
ความเสี่ยงภัยของเพศหญิงจะไม่แตกต่างจากเพศมากนัก ความแข็งแรงของสุขภาพร่างกายยังมีความแตกต่างกันอยู่ โดยปกติเพศหญิงจะใช้เวลาในการฟื้นตัวจากการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บทางร่ายกายนานกว่าเพศชาย ผู้รับประกันภัยจึงอาจจะรับประกันภัยโดยกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยสูงกว่าเพศชาย นั่นทำให้เบี้ยประกันสุขภาพของเพศหญิงสูงกว่าเพศชาย ซึ่งในทางการแพทย์แล้ว เพศหญิงมีอวัยวะภายในร่างกายที่ซับซ้อนกว่า เพศชาย โอกาสเกิดโรคภัยจึงสูงกว่า รวมถึง จำนวนเม็ดเลือดแดงที่น้อยกว่า เพศชาย นั่นทำให้ เพศชายแข็งแรงกว่าเพศหญิง

3. สุขภาพ
ได้แก่ ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพและการรักษาพยาบาล รวมทั้งสภาพร่างกายของผู้ขอเอาประกันภัยบุคคลที่มีสุขภาพร่างกายแข็งแรงสมบูรณ์ไม่เคยมีประวัติการเจ็บป่วยรุนแรง โอกาสที่จะได้รับการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยร้ายแรงหรือได้รับผลกระทบจนทุพพลภาพเป็นเวลานานในอนาคตก็ย่อมเป็นไปได้น้อยกว่าบุคคลที่มีสภาพร่างกายอ่อนแอผิดปกติหรือมีประวัติการเจ็บป่วยร้ายแรงมาก่อน อีกทั้งอาการผิดปกติของร่างกายหรือจิตใจบางอย่างจะก่อให้เกิดแนวโน้มหรือความเป็นไปได้สูงในการเกิดอุบัติเหตุ เช่น โรคลมบ้าหมู ประสาทหลอน หรืออาการตื่นตกใจง่าย

4. อาชีพ
อาชีพแสดงถึงกิจกรรมที่เกิดขึ้นในชีวิตประจำวันของแต่ละบุคคล ซึ่งจะนำไปสู่ความเสี่ยงภัยหรือแนวโน้มที่จะได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่ต่างกันออกไป เช่น อาชีพ ทหาร ตำรวจ (ฝ่ายสอบสวนสืบสวน เสี่ยงน้อยกว่า ฝ่ายปราบปราม) นักการเมือง (โอกาสเสี่ยงต่อการได้รับบาดเจ็บ ชีวิต) และนั่นทำให้สำหรับบางอาชีพบริษัทประกันภัยจะไม่รับประกัน หรือ หากรับก็จะมีเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่าทั่วไป

5. การดำเนินชีวิต
แสดงให้เห็นถึงพฤติกรรมซึ่งจะมีผลต่อสุขภาพ หรืออุบัติเหตุของบุคคลที่แตกต่างกันไป เช่น การดื่มแอลกอฮอล์ การเล่นกีฬาผาดโผน เสี่ยงอันตราย

6. การประกันภัยหมู่จะต้องมีการพิจารณาถึงจำนวนบุคคลที่จะเอาประกันภัยด้วยเพราะถ้าจำนวนบุคคลมาก การกระจายความเสี่ยงจะมีมากกว่า ซึ่งจะทำให้อัตราเบี้ยประกันภัยต่ำลง จำนวนยิ่งเยอะเบี้ยยิ่งต่ำ

การพิจารณารับประกันภัย ประกันสุขภาพ

การพิจารณารับประกันภัยของบริษัท ย่อมขึ้นอยู่กับสุขภาพ/อายุของผู้เอาประกันภัยเป็นสำคัญ และในการให้ความคุ้มครองแก่ผู้เอาประกันภัยนั้น บริษัทจะไม่คุ้มครอง “โรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันภัย” เช่น หากผู้เอาประกันภัยเป็นโรคเบาหวานมาก่อนการทำประกันภัย บริษัทจะไม่คุ้มครองหากผู้เอาประกันภัยนั้นต้องรักษาตัวด้วยโรคเบาหวานแต่จะคุ้มครองหากผู้เอาประกันภัยนั้นเกิดเป็นโรคหัวใจขึ้นมาภายหลัง

หากผู้ขอเอาประกันภัยที่มีสุขภาพไม่แข็งแรง หรือมีโรคประจำตัวหลายอย่างโอกาสที่จะเจ็บป่วยในอนาคตย่อมมากกว่าผู้มีสุขภาพแข็งแรง บริษัทอาจจะพิจารณารับประกันภัยผู้ขอเอาประกันภัยรายนั้นด้วยเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่าทั่วไป หรืออาจจะไม่รับประกันภัยในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยเจ็บป่วยด้วยโรคที่รุนแรง เช่น เอดส์ มะเร็ง บริษัทมักจะไม่รับประกันภัย

หลักเกณฑ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทน ประกันสุขภาพ

การจ่ายค่าสินไหมทดแทนสำหรับการประกันสุขภาพ “จ่ายตามความเสียหายที่เกิดขึ้นจริงแต่สูงสุดไม่เกินจำนวนเงินที่เอาประกันภัยไว้”

ดังนั้น แม้จะทำประกันสุขภาพหลายฉบับ หรือ หลายบริษัท แต่เมื่อต้องเคลมกับบริษัทประกันภัย จะเคลมสูงกว่า ค่าเสียหายจริงไม่ได้ และการเคลมนั้นจะเคลมกับบริษัทประกันภัยใดก่อนก็ได้ หากไม่พอก็เคลมบริษัทต่อไป จนกว่าจะครอบคลุมค่าเสียหายจริง และ ไม่เกินสิทธิ์ที่ได้ซื้อประกันสุขภาพนั้นไว้

สรุป
ประกันสุขภาพ จะจ่ายไม่เกินค่าเสียหายจริง และ ไม่เกินผลประโยชน์ที่ซื้อไว้ในกรมธรรม์ ทุกเล่มทุกบริษัทรวมกัน

ข้อยกเว้นความคุ้มครอง ประกันสุขภาพ

การประกันสุขภาพโดยทั่วไปจะไม่คุ้มครองการเข้าพักรักษาตัว ซึ่งมิได้เกิดขึ้นจากการบาดเจ็บหรือป่วยไข้
เช่น การทำฟัน การทำหมัน การทำศัลยกรรมเพื่อความสวยงาม (ไม่ได้บาดเจ็บหรืออุบัติเหตุ) การลดความอ้วน การพักผ่อน การรักษาโรคประสาท กามโรค การตรวจสายตา

สำหรับระยะเวลาในการคุ้มครอง
โดยทั่วไป มีระยะเวลารอคอย 30 วัน เป็นมาตรฐาน (ประกันสุขภาพบางประเภทเช่น ประเภทกลุ่ม อาจไม่มีระยะเวลารอคอย) นอกจากนี้ ระยะเวลารอคอย อาจแตกต่างไป เช่น 120 วัน สำหรับบางโรค



สอบถามเพิ่มได้ที่ บริษัทประกัน เจ้าของผลิตภัณฑ์ หรือ ตัวแทน/นายหน้า ทั่วประเทศ


หมวดหมู่

up arrow